居住地址

交付

驾

驶

证

有效期至XXXX年XX月XX日

驾驶的条件

编号

第XXXXXXXXXXXXX号

福冈县

公安委员会

两轮车、小型车、

原装机动车

平成00年00月00日

其他

2012年10月25日

二种

平成00年00月00日

附注

可以使用以下部分，表达脏器提供的意愿（自由填写。）。

填写的时候，请用○将1-3中的其中某一项圈起来。

1.我在脑死亡及心脏停止跳动死亡的任何情况下，提供脏器用于移植。

2.我仅在心脏停止跳动死亡后，提供脏器用于移植。

3.我不提供脏器。

《选择1或2的人，如果有不愿意提供的器官的话，请加上×。》

【心脏、肺、肝脏、肾脏、胰脏、小肠、眼球】

{特别事项栏：            }

                             《亲笔签名》         

                            《签名日期》      年     月    日